下記項目にご記入のうえ、ご注文お願いします。

●お名前（漢字）：

　　（フリガナ）：

●生年月日（例／1970.7.19　）：

●郵便番号（例／000-0000）：

●ご住所（アパート・マンション名まで）：

●電話番号（携帯でも可）例／03-■■■■-▲▲▲▲：

●緊急連絡先（できれば）例／03-■■■■-▲▲▲▲：

●メールアドレス：

●希望配達時間（下記の5項目よりお選びください）：

　午前／9：00〜12：00頃　午後／13：00〜16：00頃　夕方／17：00〜19：00頃　夜間／19：00〜21：00頃　希望なし

●希望商品番号（例／J-004　女優名　タイトル名）　

※郵便局の窓口交付をご希望のお客様はご記入ください。（ご希望の郵便局名・住所）